不妊・皮膚病を漢方の力で解決！クスリのミネサキ（鹿児島県）

～ご相談フォームをご利用の皆様へ～大変申し訳ございませんが、漢方はお客様お一人お一人の症状や経過を確認いたしませんと処方することができませんので、ご相談はご来店いただける方のみお受けしております。
あしからずご了承くださいますようお願い申し上げます。

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フリガナassumed name
電話番号（携帯電話可）telephone number
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お住まいaddress	郵便番号郵便番号を調べる都道府県市区町村丁目番地
性別sex	男性女性
年齢age	才
第一希望日The first desired date
第二希望日Second choice day
体格Physique	身長 cm　　体重 kg
今一番気になる症状は？Anxious symptom
その症状はいつ頃からですか？When is it?
備考欄 ※その他、ご相談にあたって気になることなどございましたらご遠慮なくご記入ください。Remarks column

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不妊・皮膚病を漢方の力で解決！実績のあるクスリのミネサキ